2026年，国家医保局将继续完善医保基金结算管理机制，在全面推进医保基金即时结算的基础上推进清算提速，缩短清算周期，进一步减轻医疗机构的垫资压力。

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12月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于印发医保基金清算提质增效三年行动计划的通知》（下称“通知”）。

通知要求，自2028年起，实现每年3月底前完成上年度清算，清算资金占年度医保基金拨付的3%左右，推进“季度清算”等创新模式。鼓励有条件的地方，探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围，逐步缩短异地就医费用清算周期。

通知还特别提出，要严格履行定点服务协议，及时足额向定点医药机构拨付协议约定的医保资金，不得拖欠医药费用。

促进医疗、医保、医药协同发展

年度清算周期长一直是我国医保基金清算的难点和堵点，很难满足医疗机构对现金流的渴求，医疗机构资金压力过大也会传导到药品生产企业，回款难也是长期困扰药品流通企业发展的问题。推进医保基金清算提速，可进一步促进医疗、医保、医药“三医”协同治理和发展。

三年行动计划分为三个阶段，在起步阶段要求，所有统筹地区于2026年5月底前完成2025年度清算，其中试点统筹地区于2026年3月底前完成。清算资金占基金拨付的比例调整到5%左右。省级医保部门要制定全省医保基金清算提质增效三年行动方案，明确时间表、路线图。

在提速阶段，所有统筹地区于2027年4月底前完成2026年度清算。同时，进一步扩大试点范围，试点统筹地区于2027年3月底前完成清算。清算资金占基金拨付的比例调整到3%至5%。依托医保信息平台完成清算。省级医保部门要总结试点经验，巩固清算成果，规范全省清算流程，指导改革全面推进。

在全面实施阶段，所有统筹地区于2028年3月底前完成2027年度清算，清算资金占基金拨付的比例控制在3%左右。

推进即时结算探索按季度清算

季度清算机制是指将原来一年一度对医院医疗费用的清算改为按照季度清算，每季度明确季度预算额度确定、清算点值计算、清算数额确认等核心环节，让医院能够更快地从医保基金获得资金。有地方的实践表明，季度清算后，医保基金清算周期缩短了，医院资金回笼加快了。

国家医保局同日在官微上发文称，医保季度清算改革减轻医院运行压力。江苏省宿迁市自2024年7月探索医保基金季度清算机制以来，医保基金清算效率大幅提升，医疗机构资金垫付压力显著减轻，医保基金使用质效明显提高。

通知提出，按病种付费清算是清算的重点和难点。省级医保部门要指导统筹地区，将按病种付费相关工作分解到平时，注重日常的沟通协商和争议处理，及时解决问题，钢绞线减少矛盾积压。用好特例单议、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组等工作机制，不断完善审核反馈渠道，重视和提升医疗机构、医务人员在清算中的参与度，促进医保和医疗数据共享共通，提高医药机构对清算工作认可，促进清算时效不断提高。

通过提升结算清算效率来为医疗机构赋能是国家医保局今年工作的重点之一。今年初，国家医保局启动了医保基金即时结算，到年末全国所有统筹地区都开展了即时结算，月度拨付时限逐步压缩至申报后20个工作日内，许多统筹地区实现次日结算，年度清算周期大幅缩短，有效缓解医疗机构垫资压力。

13日召开的全国医疗保障工作会议要求加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算。

按照工作目标，2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上。结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金，有条件的地方可探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入即时结算范围。2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，将符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算机构范围。

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郭晋晖

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